Форма № 25

Заявление поступило:
| личный прием

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
| через многофункциональный центр
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
| почтовая связь

Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
	,

(адрес места жительства)

	,

(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия | | № | | ,

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
| повторное свидетельство о рождении

| справку о рождении
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия  

имя  

отчество  

дата рождения | « | | » | | | | г.
место рождения  

родители:
отец  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

мать  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

место государственной регистрации   

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)
дата государственной регистрации ^1 | « | | » | | | | г.
номер записи акта ^1  

Документ прошу выдать в связи с   

« | | » | | 20 | | г. |
(подпись)